51
В приемный покой поступил больной с ясной клинической картиной седалищного вывиха правого бедра. Врач после местного обезболивания в сочетании с подкожным введением 2мл 1% раствора морфина, не произведя рентгенографии области повреждения, вправил вывих по Кохеру. После этого он иммобилизировал правую нижнюю конечность с помощью задней гипсовой лонгеты, фиксирующей тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Пострадавший был госпитализирован.
Правильны ли действия врача?
Действия врача неправильны. Во всех случаях травматических вывихов в целях исключения сопутствующих переломов необходимо производить рентгеноснимки области повреждения до вправления вывиха. Кроме того, после вправления вывиха должны быть выполнены контрольные рентгеноснимки для объективного подтверждения вправления вывиха.
52
В стационар поступил больной с уточненным диагнозом: закрытый винтообразный перелом обеих костей левой голени в средней трети.
Какой вид лечения рациональнее применить?
В подобных случаях лучше сразу после поступления больного ввести в места переломов 20—25 мл 2 % раствора новокаина и выполнить скелетное вытяжение. Дело в том, что гипсовая повязка при винтообразных переломах голени не предупреждает вторичного смещения костных отломков.
53
Больной М., 50лет, поскользнувшись, упал на ступеньках крыльца, ударился правым бедром. Жалуется на боли бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5см, стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная подвижность.
Ваш клинический диагноз? Каковы должны быть действия врача скорой помощи?
У больного клиническая картина закрытого перелома диафиза правого бедра со смещением отломков по длине.
В целях обезболивания и профилактики шока пострадавшему следует ввести подкожно 1—2 мл 1 % раствора морфина, 2 мл 20 % раствора камфоры. Конечность надо шинировать шиной Дитерихса или шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммобилизация всех трех крупных суставов: тазобедренного, коленного и голеностопного. При шинировании шинами Крамера нужно две из них связать между собой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем подготовленные шины накладывают таким образом: длинную по наружной, а короткую — по внутренней поверхности ноги. Шины плотно прибинтовывают к ноге пострадавшего поверх одежды.
Больного на носилках необходимо доставить в лечебное учреждение.
54
Мальчик, 14лет, играя в волейбол, упал на вытянутую левую руку. Беспокоят боли в области левой ключицы. Положение пострадавшего вынужденное: тело наклонено в сторону повреждения, здоровая рука поддерживает согнутое в локте предплечье поврежденной руки и прижимает ее к туловищу. Пульс на левой лучевой артерии удовлетворительного наполнения, чувствительность пальцев кисти сохранена. Отмечаются умеренная, припухлость и болезненность при пальпации в области левой ключицы. Активные и пассивные движения в левом плечевом суставе сильно ограничены из-за болей.
Ваш диагноз? В чем заключается первая помощь, которая должна быть оказана больному? Какие дополнительные обследования обязательно необходимо провести пострадавшему и какова дальнейшая лечебная тактика?
Исходя из клинических данных, у мальчика закрытый травматический перелом левой ключицы. В целях оказания первой помощи необходимо ввести обезболивающее средство и зафиксировать левую руку так, чтобы плечевой сустав, а значит, и отломки ключицы стали неподвижными. Этого можно достигнуть наложением иммобилизирующих бинтовых повязок (Дезо, Вельпо и др.) или подвешиванием руки на косынке.
Для уточнения диагноза обязательно следует выполнить рентгеноснимок ключицы.
При переломах ключицы без смещения или при небольшом смещении можно ограничиться наложением восьмио- бразной повязки или колец Дельбе на две-три недели.
55
В приемный покой больницы обратился мужчина 67лет с жалобами на
боли в обоих височно-нижнечелюстных суставах, которые появились во время зевоты. При осмотре рот больного открыт, зубы соприкасаются лишь в
области маляров, подбородок выпячивается вперед, щеки уплощены, жевательные
мышцы напряжены.
Ваш диагноз? Какую помощь и как необходимо оказать больному?
У больного клиническая картина двустороннего вывиха нижней челюсти. Вывих необходимо вправить. Для этого в область височно-нижнечелюстных суставов необходимо ввести 1 % раствор новокаина.
Больного предпочтительно усадить в стоматологическое кресло, голову его фиксировать на подголовнике. Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров, охватывая остальными пальцами нижнюю челюсть снизу, и таким образом смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, а затем движением назад и вверх направляет суставные головки в ямки, ощущая при этом характерный щелчок.
После вправления вывиха рекомендуется на 1,5—2 недели ограничить движения челюсти пращевидной повязкой.
РАНЫ.
56
В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3ч назад покусала бродячая собака. При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно-рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг.
Какой объем помощи должен быть оказан больному?
Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провести туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактические прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка.
57
У больного на 4-е сутки после аппендэктомии на фоне полного стихания вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны, повысилась температурa, отмечается лейкоцитоз.
О чем следует думать? Какова тактика дальнейшего лечения?
У больной следует предположить нагноение послеоперационной раны. При наличии локальной гиперемии краев, припухлости, отека, инфильтрата или размягчения необходимо провести зондирование раны между швов желобоватым или пуговчатым зондом. При появлении гноя швы немедленно дожны быть сняты, края раны разведены. После этого производятся тщательный туалет раны и дренирование ее турундами с гипертоническим раствором натрия хлорида или с мазями на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосин», «Репарэф-1», диоксидиновая и др.).
58
Вас попросили оказать первую помощь молодому мужчине, который полчаса назад упал с мотоцикла. На наружной поверхности правой голени имеется обширная ушибленно-рваная рана, загрязненная песком и сухой травой.
В Вашем распоряжении автомобильная аптечка? Какой объем помощи Вы окажите пострадавшему?
После применения обезболивающих из раны осторожно удаляются видимые на глаз инородные тела. Кожу вокруг раны необходимо обработать 3 % спиртовым раствором йода и наложить на голень стерильную бинтовую (спиральную с перегибом бинта) повязку. После этого надо организовать доставку пострадавшего в лечебное учреждение, где возможно оказание квалифицированной помощи.
Промывать водой или вытирать рану перед наложением повязки не следует.
59
В приемный покой доставлен пострадавший с резаной раной размером 2,5x0,4см в верхней трети правого предплечья, которую нанес перочинным ножом неизвестный 2ч тому назад.
Какой объем хирургической помощи должен быть оказан больному?
У пострадавшего свежая резаная рана с ровными и свободными от некроза краями, что позволяет рассчитывать на первичное заживление. В целях профилактики вторичного инфицирования кожу вокруг раны необходимо обработать раствором антисептика, промыть рану антисептическим раствором, лигировать кровоточащие сосуды и наложить первичные швы.
Не следует забывать об экстренной специфической профилактике столбняка!
60
В хирургическое отделение поступил пострадавший с рваной раной левого бедра. С момента ранения прошло 12ч. Отмечается легкий отек тканей в области раны, края последней неровные, синюшные.
Какую лечебную тактику Вы изберете?
В данном случае, даже при отсутствии признаков инфекции, рассчитывать на заживление раны первичным натяжением без хирургической обработки не стоит.
В условиях операционной рану следует широко рассечь, чтобы можно было видеть в глубине все ее части, иссечь некротизированные и нежизнеспособные ткани и наложить первичные швы. Между швов рану необходимо дренировать резиновыми полосками.
Профилактика столбняка проводится обязательно.
61
В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной инфицированной резанной раной ладонной поверхности правой кисти. Активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-V пальцев отсутствуют.
О повреждении каких анатомических образований следует думать? Ваша лечебная тактика?
У пострадавшего инфицированная резаная рана правой кисти с пересечением сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей II—V пальцев.
Необходимо кожу вокруг раны обработать йодсодержащим антисептиком, провести окончательную остановку кровотечения, промыть рану антисептическими растворами и наложить швы.
Накладывать первичный шов на сухожилия, в том числе и на нервы, не рекомендуется. Последние можно лишь несколько сблизить.
62
В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 4 дня тому назад. В области раны определяются отечность, болезненность. Из раны выделяется скудное сукровичногнойное отделяемое. Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил повязку. Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка.
Какая ошибка допущена хирургом?
Ошибка состоит в том, что рана была туго (!) тампонирована, что, несомненно, препятствует оттоку раневого содержимого.
63
В травматологический пункт доставлен пострадавший с обширной
скальпированной раной волосистой части головы. Травма произошла 1.5-2ч
тому назад. От столбняка привит.
Какой объем квалифицированной помощи должен быть оказан больному?
Прежде всего необходимо широко остричь волосы вокруг раны. Рану надо тщательно очистить от загрязнений, обильно промыть антисептиками, полностью удалить подкожную жировую клетчатку с лоскута скальпированной кожи, а также иссечь размятые, синюшные и имбибированные кровью ее края. Далее в шахматном порядке наносятся перфоративные отверстия на скальпированном лоскуте. Последний укладывается на рану и фиксируется отдельными швами к ее краям.
64
В участковую больницу доставлен пострадавший, которому накануне циркулярной пилой отрезало II и III пальцы правой кисти. Отрезанные пальцы сохранены и привезены с собой.
Как Вы поступите?
Культи пальцев необходимо обработать антисептиками, наложить давящую повязку. Больному надо ввести обезболивающее, привить от столбняка и организовать доставку его в микрохирургическое отделение вместе с ампутированными пальцами, завернутыми в стерильный материал и помещенными в пластиковый мешок. В случае длительной транспортировки ампутированные пальцы следует предварительно очистить от грязи, обильно промыть антисептиками, завернуть в стерильный материал и положить в целлофановый мешок. Последний надо поместить во второй мешок, заранее заполненный кусочками льда.
65
В участковую больницу доставлен мальчик, которого полчаса назад укусила змея. Ребенок жалуется на боли в правой стопе, вял, сонлив. На тыле стопы имеются две точечные раны с кровоизлиянием вокруг и выраженным отеком.
Ваши действия?
Пострадавшему выше места укуса необходимо безотлагательно наложить жгут в целях создания венозного застоя (пережатие артерий недопустимо!). В место укуса и в межлопаточную область внутримышечно вводят по 10 мл поливалентной антитоксической противозмеиной сыворотки. Яд из ран можно отсосать кровососной банкой или, в крайнем случае, ртом, а иногда даже место укуса иссекают. Следует создать покой для пораженной конечности на 3—4 дня. Целесообразно выполнить циркулярную новокаиновую блокаду места укуса 0,5 % раствором новокаина с 0,1—0,2 мл 0,1 % раствора адреналина, а также внутривенно ввести 5 мл 10 % раствора кальция хлорида.
Кроме того, назначаются симптоматические средства: гидрокортизон, обезболивающие, аналептики, антибиотики.
66
В поликлинику доставлен из школы мальчик с жалобами на рану в области шеи. Со слов пострадавшего, он упал на острие химического карандаша. Справа у переднего края средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы имеются точечная рана и припухлость вокруг. Рядом с раной подкожно определяется инородное тело размером 0,2x0.5см.
Вы - хирург. Какую помощь следует оказать ребенку?
Раны, загрязненные «чернильным» карандашом, заживают чрезвычайно медленно. Поэтому необходимо безотлагательно иссечь место повреждения с удалением острия карандаша и наложить провизорные швы на рану.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.
67
В стационар доставлен пострадавший с ожогами пламенем. Обе верхнии конечности гиперемированы, покрыты пузырями с янтарного цвета жидкостью. Передняя поверхность туловища имеет "мраморный вид", раневая поверхность безболезненна. На правом бедре по всей его поверхности (циркулярно) отмечается обугливание эпидермиса, просвечиваются тромбированные вены
Как Вы сформулируете диагноз? Определив степень и площадь поражения, как Вы запишете формулу ожога?
Диагноз необходимо сформулировать следующим образом: ожоговая болезнь, период шока; термические ожоги пламенем верхних конечностей I—II ст., передней поверх
Формула ожога: S = I- II- IIIA- ШБ- IV
68
Вы-врач заводского медпункта и оказались невольным свидетелем несчастного случая: рабочий по неосторожности пролил на руку концентрированную серную кислоту.
Какую помощь Вы окажите пострадавшему?
Безотлагательно надо начать промывание руки пострадавшего проточной водой. После этого следует наложить повязку с раствором соды и направить потерпевшего в стационар.
69
В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Площадь поражения-50% поверхности тела. Масса тела больного 80кг.
Вы-палатный врач. Какие объемы коллоидных и кристаллоидных растворов для внутривенной инфузионной противошоковой терапии Вы назначите больному в первые сутки? С какой скоростью будете вводить растворы?
В первые сутки противошоковой терапии пострадавшему необходимо перелить по 4 л коллоидных и столько же крис-таллоидных растворов. Расчет производится раздельно для коллоидных и кристаллоидных растворов по формуле: 1 мл раствора х массу тела (в кг) х % ожога.
В первые 6 часов вводится 50 % суточной дозы (4 л) и в оставшееся время — остальное количество (4 л).
70
Вы-врач скорой помощи, прибыли по вызову к 5-летнему ребенку, который около 0.5ч назад опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. Ребенок бледный, кричит, у него озноб, акроцианоз, была однократная рвота. Передняя поверхность туловища и верхние конечности гиперемированы с обрывками отслоенного эпидермиса. На отдельных участках раневая поверхность белесоватая.
Какой Вы поставите диагноз? Каковы будут Ваши действия?
У ребенка — ожоговая болезнь, период ожогового шока.
Необходимо ввести обезболивающие средства, дать теплое питье, на ожоговые раны наложить асептические повязки, смоченные раствором новокаина, и доставить больного в хирургическое отделение районной больницы или в специализированное ожоговое отделение. Если имеется возможность, то уже в машине скорой помощи следует начать инфузионную терапию.
71
В поликлинику обратился больной с жалобами на длительно не заживающую рану тыла стопы. При опросе установлено, что два месяца назад он опрокинул на ногу сковородку с кипящим жиром. Лечился народными средствами. Визуально на тыле правой стопы определяется гранулирующая рана с остатками плотного некротического струпа черного цвета и умеренным гнойным отделяемым.
Какая степень ожога? Ваша лечебная тактика?
У пострадавшего глубокий ожог правой стопы. Ему показаны иссечение остатков некротического струпа (механическая некрэктомия) и аутодермопластика. Поэтому в поликлинике на стопу надо наложить повязку с раствором антисептика и направить больного в хирургический стационар.
72
В травматологический пункт машиной скорой помощи доставлен 20-летний мужчина. Со слов пострадавшего, во время работы он попал под воздействие электрического тока напряжением 380В (взялся руками за провод). Терял сознание. На ладонных поверхностях кистей определяется обугленная кожа. Общее состояние поступившего удовлетворительное.
Какие возможны последствия перенесенной травмы? Ваши действия?
У пострадавшего существует опасность остановки сердца из-за глубоких некрозов мышц верхих конечностей. Поэтому в травмотологическом пункте на кисти следует наложить асептические повязки и обязательно госпитализировать больного в стационар для обследования и динамического наблюдения. В план обследования надо включить проведение электрокардиографии.
73
Машиной скорой помощи в травматологический пункт с места происшествия доставлен пострадавший с диагнозом: электроожог I-II степени лица и кистей. При сборе анамнеза установлено, что во время ремонта электроприбора произошла вспышка электродуги, в результате чего больной получил ожоги указанных участков тела. Лицо умеренно отечно, на фоне его гиперемии участками определяется закопченный эпидермис. Глаза слезятся, отмечается светобоязнь. Кисти гиперемированы, на них множество мелких пузырей.
В чем ошибка врача скорой помощи? Ваш диагноз? К какому специалисту за консультацией Вы обратитесь?
Врач скорой помощи поставил неправильный диагноз.
Это не электроожог, а термический ожог вспышкой электродуги. Правильно диагноз следует сформулировать таким образом: термические ожоги I—II степени лица и кистей вспышкой электродуги; электроофтальмия. Пострадавший нуждается в консультации врача-окулиста.
74
Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии емкости с плиты пострадавшая по неосторожности опрокинула ее на себя, получила ожоги. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, раневая поверхность белесоватая с плохой болевой чувствительностью.
Определив степень и площадь ожога, как Вы сформулируете диагноз? Какую окажите первую помощь?
Диагноз формулируется следующим образом: ожоговая болезнь, шок; термические ожоги передней поверхности туловища, предплечий и кистей.
о_ (27%)
Формула ожога: о - .
1 II™- 111/Y
Пострадавшей с ожогами необходимо ввести обезболивающие, наложить асептические повязки с раствором новокаина и организовать транспортировку в стационар.
75
В приемное отделение больницы с места пожара доставлен пострадавший. Сознание помрачено. Лицо и кисти закопчены, нос и губы обожжены. Дыхание поверхностное, периодически отмечаются кашель, отхаркивание мокроты с примесью гари.
Ваши диагноз и действия?
У больного термические ожоги лица и кистей, ингаляционная травма (ожог дыхательных путей и токсическая дымовая ингаляция).
После забора материала для общего анализа крови и мочи, выполнения ЭКГ, рентгенологического исследования легких и осмотра терапевтом по экстренным показаниям больной должен госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии.
76
В приемный покой больницы машиной скорой помощи доставлен 3-летний ребенок с термическими ожогами задней поверхности туловища и ягодиц. Со слов матери, ребенок сел в кастрюлю с кипятком, которая стояла на полу. Состояние ребенка тяжелое. В сопроводительном листе врачом бригады скорой помощи отмечено, что ожоговая поверхность обработана аэрозолем «Оксициклозоль» и закрыта асептической повязкой.
В чем ошибка врача скорой помощи и что нужно было сделать при оказании первой помощи?
Ожоговую поверхность обрабатывать «Оксициклозолем» нельзя, так как это усиливает боли и усугубляет состояние пострадавшего.
При оказании первой помощи ребенку следовало охладить рану, ввести обезболивающие средства, наложить асептическую повязку с раствором новокаина, чего не сделал врач скорой помощи.
77
Вы—врач скорой помощи. Приехали по вызову. На улице лежит человек без сознания. Температура воздуха -20 С, ветер. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожи кистей, капиллярный пульс не определяется, пальцы покрыты коркой льда.
У пострадавшего общее переохлаждение, тяжелая хо- лодовая травма кистей, дореактивный период. Необходимо на кисти наложить теплоизолирующие повязки и доставить больного в стационар.
78
В хирургическое отделение поступил пострадавший с жалобами на отсутствие чувствительности в пальцах стоп, отек их. При сборе анамнеза выяснено, что накануне на морозе долго ждал общественный транспорт. Продрог сам и замерзли пальцы стоп. Дома грел стопы в горячей ванне, но чувствительность не восстановилась. Стопы отечные, отмечаются цианоз пальцев, отсутствие чувствительности в них, капиллярная проба отрицательная.
Ваши диагноз и лечебные мероприятия?
У пострадавшего можно прогнозировать отморожение III—IV степени пальцев стоп. Ему безотлагательно необходимо наложить теплоизолирующие повязки на стопы и начать проводить комплексное лечение, включающее внут- риартериальные инфузии сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, препаратов реологической направленности, тромболитическую терапию для восстановления кровообращения в пораженных сегментах.
79
Из районной больницы в клинику доставлен пострадавший с отморожением обеих стоп в позднем реактивном периоде. Состояние поступившего тяжелое. Обе стопы отечные, отмечается резкий цианоз кожи на них с серым оттенком, чувствительность полностью отсутствует. По линий демаркации пузыри с гнойным содержимым. Кожа на голенях гиперемирована. Температура тела-38С.
Ваши дигноз, дополнительные обследования и лечебная тактика?
У больного отморожение стоп IV степени, влажная гангрена, явления восходящего воспаления и выраженной интоксикации. Возможна генерализация инфекции.
Необходимо проверить кровь на стерильность, произвести посев гноя из пузырей на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
Больному назначается инфузионная дезинтоксикационная терапия, комплексное антибактериальное лечение. Кроме того, на стопах следует выполнить некрэктомию.
80
Больной с отморожениями стоп III-IV степеней на пятые сутки после травмы стал жаловаться на слабость, повышение температуры тела до 39 С, кашель, одышку. Обе стопы отечные, кожа голеней гиперемирована.
Какие осложнения могли развиться у больного? Какие дополнительные обследования для уточнения диагноза Вы проведете? Ваша лечебная тактика?
В реактивном периоде холодовой травмы у больного возможно развитие пневмонии или сепсиса.
Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое обследование легких и исследование крови из вены на стерильность.
Кроме того, надо выполнить некрэктомию на стопах и продолжить дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.
81
Вы прибыли на место происшествия по вызову. Со слов присутствующих, несколько минут назад пострадавший попал под воздействие электрического тока. Потерял сознание. Имели место судороги. Друзья по работе отключили рубильник. Больной лежит на полу. Дыхание отсутствует, пульс не прощупывается, кожные покровы цианотичные, зрачки широкие, на свет не реагируют.
Что с пострадавшим? Ваши действия?
У пострадавшего после тяжелой электротравмы произошла остановка сердца и дыхания. Необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца для выведения больного из состояния клинической смерти.
82
В хирургическое отделение поступил больной, который два дня назад получил электроожог правой кисти IV степени. Кисть, предплечье и плечо резко отечны, деревянистой плотности. Чувствительность в пальцах кисти ослаблена.
Какое экстренное оперативное вмешательство Вы должны выполнить?
В приведенной ситуации больному безотлагательно следует произвести декомпрессивную фасциотомию на плече и предплечье продольными лампасными разрезами для предупреждения вторичного мионекроза.
ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
83
В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы. Температура тела 39 С. Выражены отеки верхней губы и век.
Как хирург должен поступить с больным? Какое следует проводить лечение?
При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, который через вены уголков глаз может переходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом — наиболее тяжелыми и обычно смертельными осложнениями. Поэтому больной должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим, проводится интенсивная антибиотикотерапия, показаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать 70 % этиловым или 2 % салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом (грубые манипуляции или выдавливание опасны возникновением сепсиса!).
84
В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области. Анализ крови: лейкоциты-11,5х10/л, палочкоядерные-б/СОЭ-17 мм/ч, сахар 4,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилаккоковый гамма-глобулин, местно-трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация.
Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной?
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, про- грессирование местного воспалительного некротического процесса, нарастание интоксикации служат показаниями для оперативного лечения.
Карбункул рассекают крестообразным или Н-образным разрезом с иссечением всех гнойно-некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают 3 % раствором водорода пероксида, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида или мазью на водорастворимой основе.
Из косметических соображений значительные кожные дефекты после выполнения раны грануляциями следует закрывать свободным кожным лоскутом по Тиршу или дерматомным.
85
На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1.2см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними.
Что случилось с больным? Какова должка быть лечебная тактика?
У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования.
Лечение следует начать с туалета кожи в этой области: остричь или сбрить волосы, кожу протереть спиртом, обработать йодонатом. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией повязка. Чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье накладывать колосовидную повязку. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая блокада с антибиотиками и УВЧ-терапия.
При абсцедировании гидраденита производится вскрытие гнойников разрезами над воспалительными очагами продольно оси конечности.
86
Больной К., 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение 4 дней. Боли вначале появились на месте мозолей на ладонной поверхности у оснований I и III пальцев. В последующем стали быстро нарастать отек и припухлость тыла кисти. II и III пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочленениях, кисть имеет вид "граблей".
Ваши диагноз и тактика лечения данного больного?
У больного флегмона второго межпальцевого пространства правой кисти. Ему необходимо оперативное лечение в сочетании с иммобилизацией кисти. После обработки под местной или общей анестезией гнойник надо вскрыть в зоне максимальной болезненности по ладонной поверхности продольным разрезом в межпальцевом промежутке без или с контрапертурой на тыле кисти. Производятся тщательный туалет и дренирование раны. Накладывается асептическая повязка. Кисть следует иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой.
87
В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли левой ягодицы, озноб. Температура тела 38,9С. Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером "скорой помощи" в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магносульфата. При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного, болезненного и фильтрата отмечается участок размягчения. Анализ крови; лейкойциты-12.2x10/л, полочкоядерные-7/, сегментоядерные-74/,СОЭ-26 мм/ч,
Что следует предположить у больной? Как убедиться в правильности поставленного диагноза? Какова должна быть лечебная тактика.
У больной следует предположить наличие постинъекционного абсцесса левой ягодицы. Для подтверждения диагноза в месте размягчения следует произвести диагностическую пункцию толстой иглой.
При получении гноя (бакпосев!) по игле делается инцизия, проводится пальцем ревизия полости гнойника в целях разрушения в нем возможных перегородок. После эвакуации гноя и тщательного промывания гнойной полости антисептиками (растворы водорода пероксида, фурацилина, хлоргексидина и др.) полость абсцесса необходимо дренировать тампоном, смоченным гипертоническим раствором, наложить клеевую повязку и назначить антибиотики.
88
Пожилой мужчина три дня назад повторно оперирован по поводу послеоперационного перитонита (несостоятельность швов тонко-тонкокишечного анастомоза). Больной жалуется на боли в ране, сухость во рту, жажду. Температура тела 37,6-38,5 С. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Выражена гипосаливация. Отмечается легкая болезненность в области правооколоушной железы.
О возможности какого осложнения следует думать? Какие профилактические мероприятия необходимо проводить?
У больного возможно развитие послеоперационного паротита.
Для профилактики этого осложнения необходимо: 1) проводить санацию полости рта до операции (лечение пародонтоза, кариеса, хронического тонзиллита и т. д.);
2) обрабатывать полость рта растворами антисептиков в ближайшие часы послеоперационного периода, а в последующем обязательна чистка зубов; 3) рекомендовать сосать дольки лимона, апельсина, яблока, питье кислого морса в целях стимуляции саливации.
89
70-летний мужчина на 3-й день после операции начал жаловаться на боли в области околоушной железы, затруднение и болезненность при открывании рта. Температура тела 38-39С. В околоушной области определяется плотный болезненный инфильтрат. В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, повышенная СОЭ.
Какое осложнение следует думать у больного? Ваша лечебная тактика?
У больного развился послеоперационный паротит. Лечение должно включать: 1) применение антибиотиков широкого спектра действия; 2) частое полоскание полости рта раствором фурацилина; 3) осторожное промывание выводного протока околоушной слюнной железы (эту процедуру должен выполнять стоматолог); 4) ионогальванизацию антибиотиков и протеолитических ферментов на область инфильтрата; 5) полуспиртовые или с 10—20 % раствором димексина компрессы на область инфильтрата; 6) внутривенное введение контрикала (тсалола, гордокса).
Если в течение 3—4 дней консервативное лечение не дает эффекта, то следует прибегнуть к оперативному вмешательству до появления флюктуации. Наиболее часто разрез производят за углом нижней челюсти на 1 см ниже основания мочки уха параллельно краю жевательной мышцы, чтобы не повредить ветви лицевого нерва. Второй типичный разрез делают поперечно, отступив от основания мочки уха вперед на 2 см по направлению к крылу носа.
90
Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боли в правой молочной железе, озноб. Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало. температура тела 39,9 С. Правая молочная железа увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.
Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хирург? Как быть с кормлением ребенка?
У больной послеродовый интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Для верификации диагноза следует выполнить пункцию гнойника толстой (!) иглой. Полученный гной исследуют на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Безотлагательно под внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. В данном случае наиболее подходящим является доступ Барденгейера, суть которого состоит в выполнении дугообразного разреза параллельно переходной складке молочной железы, отступив от нее примерно 1 см. Железа отслаивается и смещается кверху, затем делается разрез по задней поверхности собственно ткани железы. Гной эвакуируется, рана промывается, дренируется.
Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.
91
В хирургическое отделение госпитализирована больная с жалобами на боли в левой молочной железе в течение 6 дней. Кормит грудью. Ребенку 12 дней от рождения. Кожные покровы бледные. В верхненаружном квадранте левой молочной железы определяется болезненное уплотнение диаметром до б-7см. с нечетко дифференцируемым размягчением в центре. Какой диагноз Вы поставите. Ваша лечебно-диагностическая тактика?
У больной острый послеродовой гнойный мастит. Для верификации диагноза необходимо провести пункцию предполагаемого гнойника.
При получении гноя (бакпосев!) абсцесс молочной железы под внутривенным обезболиванием следует вскрыть. В приведенном случае наиболее рационален доступ Ан- герера: делают радиальный разрез, отступив от ареолы 2—3 см. Обязательна ревизия полости гнойника пальцем. После опорожнения абсцесса полость последнего промывают антисептиком и дренируют тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида. Женщине рекомендуют сцеживать молоко или, лучше всего, пользоваться для этого молокоотсосом.
При необходимости подавления лактации назначают инъекции камфоры, комбинацию женских и мужских половых гормонов: 1 мл 0,1 % раствора синэстрола в сочетании с 1 мл 1 % раствора тестостерона, по 2,5 мг парлодела (эргобром- криптина) 2 раза в сутки в течение 3—7 дней.
92
На прием к хирургу пришла женщина с жалобами на боли в области соска левой молочной железы через 2 месяца после родов. Ареола отечна. Отмечаются припухлость, инфильтрация в низкие полуокружности ее с четкой флюктуацией в центре.
Ваши диагноз и лечебная тактика?
У больной острый послеродовой субареолярный гнойный мастит. Показано оперативное лечение. По косметическим соображениям в приведенном случае предпочтительнее выполнить дугообразный разрез на границе ареолы. Молочные протоки здесь имеют обычно небольшие размеры и расположены глубоко под абсцессом, что снижает опасность их повреждения.
93
У кормящей матери в течение 2 месяцев после вскрытия гнойного мастита в верхненаружном квадранте правой молочной железы имеется точечный свищ с постоянным выделением из него капель в виде молока, Проводимые консервативные мероприятия, направленные на закрытие свища, эффекта не дали.
Что Вы предпримете?
Каких-либо активных мероприятий, направленных на закрытие свища, не требуется. Образовавшийся молочный свищ заживет самостоятельно после прекращения лактации. Поэтому больной можно рекомендовать по необходимости заменять асептические повязки на свищ.
94
На прием к хирургу пришел 15-леткий юноша с жалобами на боли и затвердение в правой грудной железе, Больным себя считает около 3 недель. Температура тела нормальная. Грудные железы увеличены, причем правая в большей степени, Они набухшие, плотные, болезненные при пальпации. На лобке-признаки оволосения по мужскому типу. Патологии со стороны наружных половых органом не отмечается.
Что с пациентом? Ваши рекомендации?
У пациента пубертатная гипертрофия грудных желез (mastitis adolescentium). Это нормальная физиологическая реакция организма в период созревания.
Юноше следует рекомендовать занятия лечебной физкультурой, плавание, обтирание прохладной водой. При резко выраженном болевом синдроме местно применяется холод. Хирургическое лечение не показано.
95
К хирургу поликлиники пришел 46-летний мужчина с жалобами на увеличение левой грудной железы, которое стал замечать 1,5 месяца назад. Температура тела нормальная, левая грудная железа увеличена до 5-6см. в диаметре, гомогенной плотноэластической консистенции, безболезненна. Объемных образований в ней не определяется. Сосок не увеличен. Выделений из него нет. Наружные половые органы без особенностей.
У пациента гинекомастия (гипертрофия левой грудной железы), что нередко сочетается с опухолями надпочечников и яичек. При обнаружении опухолей необходимо их удаление. После операции, как правило, происходит обратное развитие гипертрофированных желез.
В начальных стадиях гинекомастии при отсутствии нарушений со стороны других эндокринных органов назначается двухмесячный курс терапии метилтестостероном по 0,005 г 2 раза в день под язык. Если железа продолжает увеличиваться или есть подозрение на рак, то показано удаление увеличенной железы с сохранением соска и ареолы при обязательном срочном гистологическом исследовании препарата.
96
В приемный покой больницы обратилась 45-летняя женщина с жалобами на боли в правой голени, головную боль, слабость, разбитость. Болеет 2 суток. Температура тела по вечерам повышается до 39 С. На передненаружной поверхности нижней и средней трети голени имеется обширное, ярко-красного цвета пятно с несколькими мелкими наполненными серозно-геморрагическим экссудатом пузырями. Границы гиперемии четкие, неровные (виде графической карты). На месте гиперемии кожа тестоватая, резко болезненная при пальпации. Анализ крови: лейкоциты-15,1х10/л, палочкоядерные нейтрофилы-7/, СОЭ-34мм/ч.
Ваш диагноз? Следует ли больную при госпитализации изолировать от других больных в отделении? Какое лечение Вы назначите больной?
У больной рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, буллезная форма. Женщину следует госпитализировать в отделение хирургической инфекции, но в изоляции ее от других больных нет необходимости.
Из лечебных мероприятий назначаются постельный режим, антибиотики (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин, ампиокс), сульфаниламиды (сульфацил, суль- фапиридазин, этазол и др.). Местно рекомендуются наложение сухой асептической повязки, облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей.
Общие и местные ванны, а также влажные повязки при роже противопоказаны.
97
На прием к дерматологу пришла 53-летняя женщина с жалобами на зуд и жжение кожи на III пальце левой кисти. Из анамнеза стало известно, что 3 дня назад пациентка дома разделывала рыбу и костью уколола палец. Через день появились отек на пальце, покраснение кожи и боль. При осмотре на тыльно-боковой поверхности пальца отмечается пятно гиперемии кожи с синюшно-фиолетовым оттенком. Края покраснения фестончатые. Палец отечный, движения в межфаланговых суставах ограничены, болезненны.
О каком заболевании следует думать? С какой патологией надо проводить дифференциальную диагностику? Как будете лечить больную? Нуждается ли она в освобождении от выполнения своих профессиональных обязанностей?
Следует думать, что у больной эризипелоид III пальца левой кисти, кожная форма.
Заболевание вызывается грамположительной палочкой рожи свиней (Erysipelothryx rhusiopathiae). Чаще болеют мясники, рыболовы, повара, домохозяйки, ветеринары, охотники, т. е. те, кто по роду занятий связан с животными, мясом, рыбопродуктами.
При распознавании эризипелоид необходимо дифференцировать с кожным, подкожным и суставным панарицием, рожистым воспалением, экссудативной эритемой, трофонев- ротическими артритами и ревматоидной инфекцией.
В качестве лечебных мероприятий больной надо назначить антибиотики, сульфаниламиды, ультрафиолетовое облучение пальца. Последний желательно иммобилизировать. Местно мазевые повязки не дают эффекта.
Если работа больной связана с приготовлением продуктов питания, то пациентку следует признать временно нетрудоспособной и выдать больничный лист или рекомендовать администрации предприятия, на котором работает женщина, перевести ее на другую работу, исключающую контакт с продуктами питания.
98
Больной К., 26лет, вызвал на дом участкового врача по поводу болей в горле, повышения температуры тела, озноба. Заболел сутки назад. При осмотре небные миндалины значительно увеличены, выступают из-за небных дужек, ярко гиперемированы, при надавливании на них шпателем выделяется гной. При пальпации в обеих подчелюстных областях определяются плотные, округлые, подвижные, не спаянные с кожей болезненные образования до 2-2.5см в диаметре. Кожа над ними не изменена.
Что случилось с больным? Нуждается ли он в экстренном хирургическом вмешательстве?
У больного острая фолликулярная ангина, вторичный серозный двусторонний лимфаденит. Его желательно госпитализировать в терапевтическое или ЛОР-отделение для лечения по поводу основного заболевания. (Вторичный лимфаденит, как правило, купируется самостоятельно по мере устранения вызвавшей его патологии).
В экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра больной не нуждается.
99
На прием к врачу пришел юноша, две недели назад призванный на срочную воинскую службу. Жалуется на боли в правой стопе, которые беспокоят в течение 3 дней.
При осмотре на тыле II—III пальцев правой стопы имеются потертости с гнойным налетом. Стопа на тыльной поверхности отечная, здесь же отмечается гиперемия в виде красных продольных полос, болезненных при дотрагивании. В правой паховой области пальпируется умеренно болезненный, плотноэластичной консистенции, размером с лесной орех узел. Кожа над ним не изменена. Ваши диагноз и лечебная тактика?
У больного инфицированные потертости II—III пальцев правой стопы, осложнившиеся серозным лимфангиитом тыла стопы и паховым серозным лимфаденитом.
Военнослужащего следует госпитализировать, произвести туалет потертостей, наложить повязки с антисептиками. В первые дни предписывается постельный режим с возвышенным положением правой нижней конечности.
С момента госпитализации назначаются антибиотики, сульфаниламиды.
100
Больной Н., 36 лет, госпитализирован в хирургическое отделение по поводу острого панкреатита. Несмотря на проводимое лечение, состояние продолжал ухудшаться. Температура тела гектическая. Нарастал явления перитонита. По экстренным показаниям произведена лапаротомия и констатировано гнойное рас плавление поджелудочной железы. После санация брюшной полости операция завершена марсупиализацией (края рассеченной желудочно-ободочной связки подшиты к париетальной брюшине передней брюшной стенки). К пораженной железе подведены тампоны "сигары", в дугласово пространство—дренажная трубка.
В послеоперационном периоде состояние больного остается крайне тяжелым. Через сутки после операции тампоны внезапно обильно пропитались алой кровью. Пульс участился до 124 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 90/60 мм рт. ст.
Что наиболее вероятно послужило причиной вторичного кровотечения у больного? Ваша лечебная тактика?
Вероятнее всего у больного на фоне гнойного панкреатита развился гнойный артериит, а точнее, периартериит сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Вследствие гнойного процесса происходит аррозия стенки артерии, разрыв ее с последующим кровотечением.
Если кровотечение, несмотря на проводимые консервативные мероприятия (холод, викасол, кальция хлорид, эпсилон-аминокапроновая кислота, плазма, кровь и др.), продолжается, больному показана повторная экстренная операция в целях окончательной остановки кровотечения.