180
Больной 51 года, поступил в стационар с жалобами на затрудненное дыхание вследствие «клапанного» закрытия правого носового хода. Периодически отмечает носовые кровотечения. При осмотре носовой ход справа резко сужен за счет округлой формы опухолевидного образования. На рентгенограмме патологии со стороны костей носа не отмечается. Ваши диагноз и лечебная тактика?
У больного, вероятнее всего, папиллома правого носового хода. Поскольку опухоль затрудняет дыхание через нос и сопровождается периодическими носовыми кровотечениями, пациенту следует рекомендовать удалить ее.
181
Больная, 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие в левой молочной железе узла, который впервые обнаружила около 2 лет назад. Узел медленно увеличивается. При осмотре в верхненаружном квадранте железы пальпаторно определяется округлое до 2см в диаметре, плотное, малоболезненное, с гладкой поверхностью объемное образование. Кожа на ним не изменена, подвижна. Подмышечные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предположительный диагноз и рекомендации?
У больной, вероятнее всего, узловая мастопатия. Эта форма дисгормональной гиперплазии молочной железы опасна тем, что может перейти в рак. Поэтому женщине следует настоятельно рекомендовать безотлагательное оперативное лечение. При этом удаляется сектор грудной железы и проводится экстренное гистологическое исследование. Обязательно перед операцией надо предупредить больную о возможном расширении объема операции в зависимости от результатов гистологического исследования препарата.
182
Больной, 60 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные запоры продолжительностью до 3 суток. Появление стула отмечается только после приема слабительных. Регулярно после акта дефекации на кале обнаруживаются следы свежей крови. При клиническом обследований патологий не выявлено. Пальцевое исследование прямой кишки оказалось неинформативным. Общий анализ крови: эритроциты – 3х10/л, гемоглобин - 100 г/л, СОЭ – 21мм/ч. У вас возникло подозрение на наличие у больного опухоли дистального отдела толстой кишки. Какие специальные методы исследования вы используете для верификации диагноза?
В случае подозрения на наличие опухоли толстой кишки из специальных методов обследования необходимо выполнить ректороманоскопию (фиброколоноскопию) и ирригоскопию. При эндоскопическом обнаружении опухоли проводится ее биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.
183
Больной, 58 лет, обратился к вам с жалобами на слабость, чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, отрыжку, иногда рвоту съеденной пищи, отвращение к мясным продуктам. За последние 3 месяца потерял в весе 10 кг. При осмотре больной пониженного питания. Кожные покровы бледноватые. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Ваш предположительный диагноз и тактика обследования?
У больного следует предполагать рак желудка. В целях уточнения диагноза выполняются фиброгастродуоденоско-пия, рентгеноскопия желудка, легких, ультразвуковое исследование печени, пальцевое исследование прямой кишки.
184
На прием к терапевту пришел 70-летний мужчина с жалобами на периодический кашель, отхождение при кашле мокроты с кровянистым окрашиванием, слабость, быструю утомляемость. Считает себя больным последние 2 месяца. С 14 лет курит. При осмотре отмечается легкая бледность кожных покровов. При перкуссии грудной клетки определяется легочный звук над обоими легкими. Выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы над левым легким.
У больного нельзя исключить рак левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо сделать общий анализ крови и мочи, исследовать мокроту на атипические клетки и туберкулезные палочки, выполнить электрокардиографию, рентгеноскопию легких, а при необходимости — томографию легких и бронхоскопию.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХЕРУРГИЯ И ТРАНСПЛАТОЛОГИЯ
185
Прибыв по вызову на место происшествия, вы обнаружили, что правая рука пострадавшего попала в станок и произошла травматическая ампутация предплечья на уровне средней трети. Второй рукой он удерживает пережатую культю конечности. Из раны струится кровь.
Ваши действия?
Немедленно надо произвести временную остановку кровотечения из раны путем наложения кровоостанавливающего жгута на плечо, наложить асептическую повязку на культю, ввести обезболивающие средства. Ампутированную конечность необходимо завернуть в стерильную салфетку, поместить в целлофановый мешок или обернуть клеенкой, обложить льдом и доставить вместе с пострадавшим в центр микрохирургии сосудов, где возможно выполнить реплантацию органа.При транспортировке в машине скорой помощи следует начать противошоковую инфузионную терапию.
186
В хирургическое отделение доставлен больной с места автодорожного происшествия. Правое бедро в верхней трети размозжено. Стопа и голень бледные, холодные на ощупь. Пульс на подколенной артерии не определяется. Больной взят на операционную. Обнаружено размозжение бедренной артерии на протяжении 12 см. Что вы предпримите для восстановления кровообращения в конечности?
В целях восстановления кровообращения в конечности при таком дефекте сосуда необходимо произвести аутовенозную сосудистую пластику сегментом большой подкожной вены после ее реверсии. Если Вы не владеете техникой сосудистой пластики, надо выполнить временное шунтирование сосуда и вызвать сосудистого хирурга.
187
После отморожения 4 степени пострадавшему была произведена ампутация 2-5 пальцев правой кисти. Он обратился к вам за помощью «сделать что-нибудь для улучшения функции кисти». Чем вы можете помочь пациенту?
В таком случае улучшить функции кисти можно путем аутотрансплантации пальца со стопы на культю кисти, что и необходимо рекомендовать пациенту.
188
Кисть пострадавшего попала под горячий пресс, в результате чего получен глубокий ожог тыла кисти с обнажением сухожилий и костей.
Какой вид пластики вы используете для сохранения функции кисти?
Оптимальным решением в сложившейся ситуации является итальянская пластика «с живота на кисть».
189
У бального-атеросклеротическая окклюзия среднего сегмента бедренной артерии. Диагноз верифицирован с помощью контрастной ангиографии. Какой метод оперативного лечения. Вы предложите больному?
В данном случае можно предложить обходное шунтирование сосуда тефлоновым плетеным гофрированным сосудистым протезом (эксплантация) или реверсированным сегментом большой подкожной вены больного.
190
У больного с обширными глубокими ожогами резко ухудшилось общее состояние. Нарастают явления ожогового истощения. Проводятся интенсивная инфузионная терапия, парентеральное питание, однако тяжесть состояния не позволяет выполнить аутодермопластику. Как вы поступите в таком случае?
В таком случае ожоговые раны можно временно закрыть аллотрансплантатами трупной кожи, брефокожей, ксенотрансплантатами свиной кожи или синтетическим покрытием для ран.
191
Больному с апластической анемией произведена трансплантация костного мозга. Какие меры вы предпримите для предотвращения отторжения трансплантата?
В целях предупреждения отторжения трансплантата до операции необходимо выполнить типирование тканей донора и реципиента по антигенной структуре и определить их гистологическую совместимость.
В послеоперационном периоде проводится иммуно-депрессивная терапия.
192
У больной после экстирпации щитовидной железы по поводу рака в послеоперационном периоде появились судороги в конечностях, подергивания мышц лица. Ваши диагноз и лечебная тактика?
У больной гипопаратиреоз, который развился в связи с удалением паращитовидных желез. Такое осложнение возникает, если уровень кальция в крови снижается до 1,25—1,75 ммоль/л, в основном, после тиреоидэктомии.
Лечение состоит во внутривенном введении 10—15 мл 10 % раствора кальция хлорида (при необходимости до 3—4 раз в сутки). Хорошо зарекомендовал себя дигидротахис-терол в дозе 2 мг внутрь через 6 часов. В дальнейшем этот препарат в поддерживающей дозе 2 мг в сутки применяют для предупреждения приступов.
Если консервативное лечение неэффективно, больной следует рекомендовать пересадку щитовидно-паращито-видного комплекса.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПРЕД. – И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПЕРИОДЫ.
193
В отделение поступила 80-летняя больная. Дежурный хирург осмотрел ее, установил наличие ущемленной правосторонней бедренной грыжи и предложил экстренную операцию. Пациентка категорически отказалась, ссылаясь на то, что «это пройдет, а операцию она может не перенести».
Как в таком случае должен поступить дежурный хирург?
Без согласия больной оперировать ее хирург не имеет права. В то же время в приведенном случае требуется экстренное оперативное вмешательство. Поэтому хирург обязан приложить все усилия, чтобы убедить пациентку в необходимости его проведения. Надо доходчиво объяснить больной опасность промедления с операцией, возможные неблагоприятные последствия позднего оперативного вмешательства. Следует информировать родственников больной, прибегнуть к их помощи. О сложившейся ситуации должны быть поставлены в известность заведующий отделением и даже администрация больницы.
194
Госпитализированный в хирургическое отделение 13-летний мальчик жалуется на боли в животе в течение 12ч, сухость во рту, озноб. Ребенок осмотрен палатным врачом, установлен диагноз: острый аппендицит. На предложенную операцию больной дал согласие, о чем были информировании его родители, и хирург начал готовиться к операции. Правомочны ли в юридическом аспекте действия хирурга?
В юридическом аспекте действия хирурга неправомочны. Оперативные вмешательства детям до 14 лет могут быть выполнены только с согласия родителей или опекуна.
195
В нейрохирургическое отделение госпитализирован в бессознательном состоянии пострадавший с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, перелом правой теменной кости, внутричерепная гематома, сдавление мозга. Дежурный хирург осмотрел больного и распорядился немедленно готовить его к операции. Как быть с согласием больного на операцию?
В приведенном случае пострадавшему показана экстренная операция по жизненным показаниям. Но поскольку больной без сознания, а промедление с операцией грозит летальным исходом, согласия на операцию ни от пострадавшего, ни от его родственников не требуется.
196
52-летняя женщина обычного телосложения госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области спустя 12ч с начала заболевания осмотра дежурным хирургом установлен диагноз: аппендицит. Больной предложена операция, на что пациентка дала согласие, но при условии ее выполнения под местной анестезией.
Как должен поступить дежурный хирург?
Перво-наперво дежурный хирург обязан выяснить мотивы отказа больной оперироваться под наркозом, объяснив при этом преимущества последнего. Но если больная по-прежнему продолжает настаивать на своем, хирург должен оперировать ее под местной анестезией.
197
Больная 49 лет, с хронич. калькулезным холециститом, сопровождающимся частыми приступами болей в эпигастрии в правом подреберье, подготовлена к операции. Но утром, в день операции, она узнает, что ее будет оперировать палатный врач. Пациентка потребовала, чтобы ее оперировал любой другой хирург, но не палатный, ссылаясь на плохие сновидения.
Вы исполняете обязанности заведующего. Как быть в этом случае?
Заведугощему отделением следует побеседовать с больной, чтобы разрешить конфликтную ситуацию и, по возможности, пойти навстречу ее пожеланиям, назначив оперировать другого хирурга, или выполнить операцию самому.
198
Хирург, оперируя 36-летнюю больную по поводу вправимой приобретенной пупочной грыжи, удалил пупок, не получив на это ее согласия до операции. Правомочны ли действия хирурга?
Оперирующий хирург еще до операции должен был получить согласие больной на возможное иссечение пупка, в противном случае удаление пупка неправомерно. Альтернативой этому служит формирование «искусственного пупка» в виде локального втяжсния кожи, фиксированной к апоневрозу.
199
В отделение поступил 76-летний больной со схваткообразными болям в животе, задержкой стула и неотхождением газов в течение 2 сут. Установлен диагноз: острая кишечная непроходимость. Во время операции, выполняемой по экстренным показаниям, обнаружено, что причиной непроходимости является опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающая тазовую клетчатку. Наложен противоестественный задний проход, хотя возможности подобного исхода, оперативного вмешательства больной перед операцией не был информирован. Правомочны ли действия хирурга?
Подобное паллиативное вмешательство выполнено только ради спасения жизни больного, но не излечивает его. На фойе тяжелого состояния пациента неоправданный радикализм за счет расширения объма операции, чтобы любой ценой удалить первичную опухоль и восстановить естественный пассаж по кишечнику, опасен летальным исходом.
В данном случае объем операции выбран правильно и правомочен. Однако опытный хирург во избежание конфликтной ситуации уже до операции мог бы предвидеть воз-моясность подобного исхода оперативного вмешательства и психологически подготовить больного к его последствиям.
200
Больной 49 лет, в клинику с жалобами на постоянные боли эпигастрии, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, слабость. По эндоскопическом исследовании желудка по малой кривизне в верхней трети ее обнаружена каллезная язва до 2 см. в диаметре с некротическим дном. При микроскопическом исследовании биоптата из язвы обнаружены раковые клетки. При дополнительном обследовании отдаленных метастазов не выявлено.
Какова будет Ваша тактика? Следует ли называть больному истинный диагноз?
Больному показана срочная операция: экстирпация желудка.
Предлагая больному оперативное лечение, из деонколо-гических соображений не следует называть ему истинного диагноза. И в то же время аргументация в необходимости хирургического лечения должна быть настолько убедительной, чтобы у пациента не оставалось никаких сомнений в правильности и безотлагательности предложенного ему лечения. Об истинной природе этого заболевания надо сообщить ближайшим родственникам.
201
В приемное отделение поступил 52-летний больной с жалобами на общую слабость, ноющие боли в эпигастрии. В течение 3-ех дней был дегтеобразный стул. Около 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Что с больным? Каковы должны быть вид санитарной обработки, способ транспортировки и неотложные диагностические исследования?
У больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся кровотечением.
Осуществляется только частичная санитарная обработка больного.
По экстренным показаниям выполняется общий анализ крови и мочи, определяются группа крови и резус-принадлежность, проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия и больной на каталке транспортируется в хирургическое отделение.
202
Больной 26 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит. 1,5 часа назад употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника не вызывает сомнений. Показана экстренная операция. Как Вы подготовите ЖКТ к операции?
Поскольку больному показана экстренная операция, но накануне он принимал пищу, необходимо в желудок ввести толстый зонд и отсосать содержимое. Какая-либо подготовка кишечника в данном случае не требуется.
203
В клинику доставлена 86-летняя больная с жалобами на сильные боли в животе, которые появились сутки назад внезапно, «как удар кинжала в живот». Около 20 лет страдает гастритом и язвенной болезнью 12 перстной кишки. При осмотре живот доскообразно напряжен, в акте дыхания не участвует, резко болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается. На обзорной рентгенограмме свободный газ под куполами диафрагмы не определяется.
Что случилось с больной? Исключает ли результат рентгенологического исследования? Ваше предложение. Как можно подтвердить свой диагноз?
У больной клиническая картина прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Отсутствие «серпа газа» под куполами диафрагмы при рентгенологическом исследовании в сидячем положении больной не исключает прободения язвы. Подтвердить диагноз можно повторным рентгенологическим исследованием после нагнетания через зонд воздуха в желудок и двенадцатиперстную кишку.
204
В приемный покой машиной скорой помощи доставлен 18-летний больной с проникающим ранением в области левого подреберья. При обследовании кожные покровы бледные, зрачки широкие, заторможен, пульс — 116 ударов в минуту, артериальное давление — 80/40 мм рт. ст., из раны умеренно истекает кровь, в отлогих местах живота определяется тупой перкуторный звук.
Ваши диагноз и действия?
У пострадавшего проникающее ранение живота, нарастающий гемоперитонеум, шок II степени. Его необходимо немедленно транспортировать, минуя палату, прямо в операционную, где на фоне параллельно проводимых противошоковых мероприятий выполняется экстренная лапаротомия и производится окончательный гемостаз в зависимости от характера повреждений. Какая-либо предоперационная подготовка и промедление с операцией в данном случае опасны летальным исходом.
205
Больная М., 75 лет, через 15 мин после операции, проведенной под наркозом по поводу острого аппендицита, посинела. Дыхание редкое, прерывистое. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной? Ваши действия?
Всроятнее всего, после операции у больной появилась рвота с «немой» регургитацией рвотных масс в верхние дыхательные пути или орофарингеальная обструкция вследствие западения языка и нижней челюсти, что повлекло за собой механическую асфиксию. Помощь должна быть оказана немедленно. Роторасширителем надо открыть рот, языкодержателем извлечь язык, поставить воздуховод. При обтурации верхних дыхательных путей рвотными массами производятся механическое удаление их из полости зева и аспирация электроотсосом из верхних дыхательных путей.
206
У больного О., 45 лет, оперированного по поводу проникающего ранения грудной клетки с повреждением Правого легкого, к концу первых суток развились явления дыхательной недостаточности. В положении больного сидя перкуторно в нижних отделах грудной клетки определяется тупой звук, дыхание здесь не прослушивается. Подозрение на какое осложнение у Вас возникло? Каковы будут Ваши действия?
У больного следует заподозрить правосторонний гемоторакс. Необходимо немедленно выполнить рентгенографию грудной клетки в сидячем положении больного и при подтверждении диагноза пунктировать грудную клетку с рентгенологическим контролем на следующий день. За больным надо установить динамическое наблюдение дежурного медперсонала.
207
Больному Л., 58 лет, по поводу язвенной болезни произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Через 18 ч после операции состояние больного ухудшилось: усилились боли в эпигастрии, вздулся живот, появились икота, затруднение дыхания. Прослушиваются единичные перистальтические шумы.
Какое осложнение развилось у больного? Ваши действия?
У больного после резекции желудка развился парез кишечника. Необходимо через назогастральный зонд аспириро-вать желудочное содержимое. Зонд в желудке целесообразно оставить на более длительный срок до купирования пареза. Кроме того, больному показаны парансфральная новокаи-новая блокада, перидуральная анестезия. Медикаментозная стимуляция (прозерин, питуитрин, гипертонический раствор натрия хлорида, карбохолии, сорбитол и др.) назначается с учетом наложения анастомозов и времени, прошедшего после операции. Все эти мероприятия должны проводиться на фоне регуляции водно-электролитного и белкового баланса.
208
Больной С, 70 лет, оперирован по поводу ущемленной правосторонней паховой грыжи. С момента операции прошло 20 ч. Больной самостоятельно не может мочиться.
Какое осложнение возникло у больного? Какую помощь Вы окажете ему?
У больного после операции развилась острая задержка мочи.
Следует катетеризировать мочевой пузырь резиновым или металлическим катетером. Назначение мочегонных в целях купирования задержки мочи в данном случае противопоказано.
209
У больной Н., 59 лет, на седьмой день после экстирпации матки внезапно появились одышка, синюшность лица и плечевого пояса, боли за грудиной. Больная потеряла сознание. Дыхание частое, поверхностное.
Какое осложнение развилось у больной? Ваши действия?
Послеоперационный период у больной осложнился тромбоэмболией легочной артерии. Следует немедленно начать проведение реанимационных мероприятий: интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца. При соответствующих условиях необходимо провести экстренную тромбоэмболэктомию с обязательным массажем обоих легких или «катетеризационную эмболэк-томию» с последующей антикоагулянтной терапией на фоне искусственной вентиляции легких и обшей анестезии.
При порциальной эмболии ветвей легочной артерии с постепенно развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.
210
При осмотре больной, которой 5 дней назад произведена надвлагалищная ампутация матки по поводу гнойного эндометрита, развившегося после криминального аборта, Вы заметили, что вся повязка на ране за последние 6 ч вдруг промокла сукровичным отделяемым.
Состояние больной тяжелое, живот умеренно вздут, болезненный в области послеоперационной раны. На всем протяжении раны между швов имеется скудное геморрагическое отделяемое. О возможности какого послеоперационного осложнения следует думать? Ваши действия?
У больной нельзя исключить развившуюся в раннем послеоперационном периоде подкожную эвентрацию. Крайне опасно в подобной ситуации «вслепую» прошивать якобы кровоточащие сосуды в стенках раны, так как можно повредить выпавшую кишку. Необходимо снять часть швов и произвести ревизию раны. В случае подтверждения диагноза в операционной под наркозом следует повторно ушить рану.
211
Больному Ш., 63 лет, по экстренным показаниям произведена резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с обтурирующей ее опухолью. Наложен первичный анастомоз способом "конец в конец". На 10-е сутки послеоперационный период осложнился наружной (открытой) эвентрацией под повязку 25 см тонкой кишки. Ваша тактика?
Больному показана экстренная операция. Выпавшую петлю тонкой кишки следует обильно обмыть раствором антисептиков с антибиотиками, вправить в брюшную полость и повторно ушить рану.